Contrat responsable : ce qu'il doit rembourser, ce qu'il ne peut pas dépasser

Un contrat santé « responsable » respecte un cahier des charges fixé par le Code de la sécurité sociale (articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2). Le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 y a ajouté le 100 % Santé et les plafonds en optique et en audition. Ce cahier des charges fixe des planchers (ce que le contrat doit prendre en charge) et des plafonds (ce qu'il ne peut pas dépasser).

Mis à jour le 14/10/2026 · Code de la sécurité sociale (art. L. 871-1, R. 871-1, R. 871-2, D. 911-1) ; décret n° 2019-21 du 11/01/2019 ; décret n° 2025-1131 du 26/11/2025 ; décret n° 2026-858 du 11/09/2026 ; arrêté du 27/02/2026.

Ce que le contrat doit rembourser

• Le ticket modérateur en entier, sauf pour les médicaments à service médical rendu modéré ou faible, l'homéopathie et les cures thermales (art. R. 871-2 1°).
• Le forfait journalier hospitalier, sans limite de durée : 23 € par jour, 17 € en psychiatrie depuis le 01/03/2026. Un contrat qui le limite à un nombre de jours n'est pas responsable.
• Les paniers 100 % Santé en optique, audition et dentaire, sans reste à charge dans la limite des prix fixés : détail dans le guide 100 % Santé.
• Certaines prothèses capillaires et certains véhicules pour personnes en situation de handicap, de la classe à prise en charge renforcée (décret n° 2025-1131, en vigueur depuis le 28/11/2025).

Optique : la grille des 6 catégories

Hors panier 100 % Santé (classe B), le contrat rembourse un équipement (deux verres et une monture) entre un minimum et un maximum, Sécurité sociale comprise, une fois tous les deux ans. La monture compte dans le maximum, à 100 € au plus (décret n° 2019-21).

Renouvellement : tous les deux ans, tous les ans avant 16 ans, plus tôt si la vue change (arrêté du 3 décembre 2018). Repères grand public : page lunettes et lentilles d'ameli.fr.

Aides auditives et honoraires hors OPTAM : les autres plafonds

• Aide auditive hors panier 100 % Santé (classe II) : 1 700 € au plus par aide, Sécurité sociale comprise, une fois tous les quatre ans (art. R. 871-2 4°).
• Médecin non adhérent à l'OPTAM : la prise en charge des dépassements ne dépasse pas 100 % BR, et reste inférieure d'au moins 20 % de la base à ce que le contrat paie pour un médecin OPTAM (art. R. 871-2 2°). Exemple : un contrat à 200 % BR chez un médecin OPTAM rembourse au plus 180 % BR hors OPTAM, Sécu incluse. La base elle-même change : voir le guide de la base de remboursement.

Ce qu'il ne rembourse jamais

• La participation forfaitaire de 2 € par consultation.
• Les franchises médicales : 1 € par boîte de médicaments ou acte paramédical, 4 € par transport.
• La majoration hors parcours de soins, et le dépassement autorisé pour ce motif.

Depuis le 01/10/2026, ces sommes restent à la charge de l'assuré dans la limite de 70 € par an pour les franchises et de 70 € par an pour les participations forfaitaires (contre 50 € avant), selon le décret n° 2026-858 du 11/09/2026.

En contrat collectif obligatoire : des planchers plus hauts

Un contrat collectif obligatoire ajoute le socle légal (ANI) aux règles du contrat responsable : au moins 125 % BR Sécurité sociale comprise sur les prothèses dentaires et l'orthodontie hors 100 % Santé, au moins 100 €, 150 € ou 200 € en optique selon les verres (art. D. 911-1), et au moins 50 % de la cotisation payée par l'employeur (art. L. 911-7). La convention collective peut exiger davantage : voir le guide Socle minimum santé d'une convention collective.

Ce que ça change pour comparer deux contrats

Une phrase comme « monture limitée à 100 € », « 1 700 € par aide auditive » ou « forfait journalier sans limite de durée » rappelle la loi. Elle est la même dans tous les contrats responsables et ne départage donc pas deux offres. Les vrais écarts se lisent entre le plancher et le plafond, en euros. Avelior sort ces rappels de la loi de la comparaison, à l'écran comme dans le PDF et l'Excel, et les range à part dans un mémo « contrat responsable » : le comparatif ne garde que les écarts propres à chaque contrat.

Repère indicatif, pas un avis juridique. Le texte en vigueur sur Légifrance fait foi.